Annexe XII

Informations minimales devant figurer dans l'attestation de stage de maintien
des connaissances prévu à l'article 7 délivrée par le centre de formation

Nom :

Prénoms :

Date et lieu de naissance :

N° du diplôme SSIAP d'origine :

Date et lieu du recyclage :

Coordonnées et cachet de l'organisme de formation

N° d'agrément de l'organisme

Signature du responsable du centre